Заплатят все: какой будет и чем обернётся для россиян реформа системы ОМС

Запрос на справедливость

Впервые претензии к системе ОМС прозвучали в мае 2025 года: тогда профессор Финансового университета при Правительстве РФ Александр Сафонов обратил внимание на то, что неработающие, в том числе «богатые бездельники», не платят взносы в различные фонды, в том числе ОМС, однако помощь от этих фондов получают наравне с работающими россиянами. Чтобы устранить эту несправедливость, он предложил таким людям уплачивать взносы в систему ОМС и ввести для них подоходный налог в случае, если законное происхождение средств, на которые они живут, не подтверждено.

Тогда опрошенные 78.ru в целом назвали идею популистской с точки зрения закона. Однако со временем эта тема получила продолжение: в середине сентября на неё указал мэр Москвы Сергей Собянин, выступая на Московском финансовом форуме. По его словам, столица платит в фонд ОМС около 180 млрд рублей за неработающее население, регионы — около 1 трлн рублей, и если на пенсионеров, инвалидов, мам в декрете, студентов и другие льготные категории такие траты оправданы, то платить за «лоботрясов», по его мнению, чересчур. К тому же это, по словам Собянина, создаёт проблемы на рынке труда, так как у неработающих нет стимула.

— Пенсионер, который прошёл трудовую, ему обеспечено. Простите, лоботряс, который ничего не делает и работать не хочет, — мы ему тоже гарантируем, причём даже не спрашивая его, — не пишет заявление, ничего. Сотни миллиардов просто нате вам, мотивируя его не работать, а потом ещё пенсию ему выплати, — возмущался мэр столицы.

Недавно тема вышла на по-настоящему федеральный уровень: о несправедливости текущей системы ОМС высказалась глава Совета Федерации Валентина Матвиенко. На парламентских слушаниях она озвучила идею о том, чтобы неработающие, исключая пенсионеров, детей, инвалидов и другие льготные категории, платили в фонд ОМС 45 тыс. рублей в год — средний размер платы работодателей по стране.

— Когда молодые, здоровые, работоспособного возраста нигде не работают… Это теневая занятость либо просто не хотят работать. Тогда вопрос — а за счёт каких источников доходов они живут? <…> Получается, что те люди, которые честно работают, <…> они содержат оказание медицинской помощи огромному количеству трудоспособных неработающих граждан. Но это же несправедливо, это неправильно, — указала глава Совфеда.

Она предложила профильному комитету Совфеда по соцполитике проработать её идею, однако позже уточнила, что никаких непродуманных решений в ущерб населению приниматься не будет — ответить, необходима ли такая мера, должно общество.

ОМС кажется одной из наиболее устойчивых и привычных систем в сфере здравоохранения, однако тема её реформирования стала обсуждаться с подозрительной частотой. Почему?

Почему обсуждают реформу ОМС

Российская модель медицинского страхования имеет безусловное преимущество перед подобными системами в других странах, рассказала 78.ru врач акушер-гинеколог, младший научный сотрудник ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Отта» Анастасия Белевич.

— Система ОМС в России построена так, что все граждане имеют доступ к базовой и экстренной медицинской помощи независимо от социального статуса или уровня дохода. В отличие от некоторых стран, например США, где отсутствие страховки может означать отказ от жизненно необходимого лечения, в России любая экстренная операция или сложное вмешательство оказывается бесплатно для пациента за счёт средств бюджета ОМС, — отметила эксперт.

Однако именно это обстоятельство в итоге и порождает дискуссии, признала она. Причина прежде всего в финансировании: взносы в фонд ОМС уплачивает работодатель в виде налоговых отчислений тех, кто у него официально трудоустроен. Но пользуются системой здравоохранения и страхования не только работающие.

— Пользоваться ею могут и те, кто не делает взносов, например, граждане с «теневыми» доходами или те, кто официально нигде не работает, но при этом получает помощь наравне со всеми. В обществе это часто воспринимается как несправедливость, и потому тема пересмотра порядка финансирования для отдельных категорий граждан регулярно возвращается в повестку, — пояснила Анастасия Белевич.

Сегодня эта тема приобрела особую актуальность в первую очередь из-за увеличившейся экономической нагрузки на бюджетную систему, отметила в беседе с 78.ru доцент кафедры менеджмента Президентской академии в Санкт-Петербурге Линда Рыжих. Также есть и другие проблемы — к примеру, несоответствие данных различных ведомств.

— Например, ФФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. — Прим. ред.) ведёт персонифицированный учёт застрахованных лиц, в то время как СФР (Социальный фонд России. — Прим. ред.) основывается на информации о работающих гражданах. Несовпадение сведений вызывает сложности в определении актуальной численности застрахованных неработающих граждан. Высокие расходы на ОМС для неработающих приводят к недостаточности средств на финансирование других направлений системы здравоохранения, — объяснила эксперт.

В итоге, с учётом сложностей с распределением финансирования и нагрузки на бюджет, действительно в полный рост встаёт вопрос социальной справедливости: за неработающих платят те, кто честно трудится, а услуги они получают одинаковые. Можно сказать, что назрела необходимость оптимизации распределения финансовой нагрузки, констатировала Линда Рыжих — этим и объясняется пристальное внимание к ОМС в последнее время.

Проблем у ОМС много

У системы ОМС в России, при всех её плюсах, есть большое количество проблем, подтвердили 78.ru эксперты.

— Ключевая из них — ограниченность перечня услуг. По каждому заболеванию существует утверждённый стандарт: врач не может назначить меньше необходимого, но и больше — тоже нельзя. Кроме того, из фонда ОМС формируется и зарплата медицинских работников, что вызывает вопросы о её достаточности. Особенно заметна диспропорция: врачи, выполняющие высокотехнологичные операции, получают достойное вознаграждение, а врачи поликлинического звена — значительно меньше, — констатировала Анастасия Белевич.

Линда Рыжих среди проблем ОМС выделила различия между регионами — это отражается и в неравномерности финансирования, и в существенном различии стоимости услуг в разных субъектах. Есть также и проблемы с контролем деятельности медучреждений и несовершенством нормативно-правовой базы.

Кроме того, по ОМС не всегда и не везде можно получить все услуги и, главное, на высоком уровне качества, да ещё и для всех категорий населения. Не секрет, что большинство россиян, к примеру, предпочитают лечить зубы в частных клиниках, поскольку ОМС не компенсирует большую часть затрат при этом лечении — проще обратиться к «частникам», а не разбираться, что входит, а что не входит в ОМС при обращении в государственные клиники.

Эту проблему часто решают с помощью ДМС — добровольного медицинского страхования, которое приобретает сам человек или предоставляет работодатель как социальный бонус. Такая услуга популярна и востребована, обратила внимание Линда Рыжих.

— Основные индикаторы популярности — рост объёма рынка ДМС, покрытие среди крупных компаний (банки, фармацевтика, нефтегазовый сектор, IT-сфера), очень высокая доля корпоративных полисов, — констатировала эксперт.

Действительно: для многих россиян сегодня при поиске работы ДМС, оплачиваемое работодателем, становится существенным плюсом и причиной выбора конкретной компании. Однако пакеты ДМС могут быть разными, от стандартных поликлинических услуг до специализированных программ, и они, так же как и ОМС, могут покрывать далеко не все медицинские услуги. Есть у системы ДМС и другие проблемы, которые частично перекликаются, а частично — дополняют проблемы ОМС.

У ДМС проблем не меньше

Прежде всего к проблемам ДМС можно отнести высокую стоимость, указали опрошенные 78.ru эксперты. Цены на добровольное страхование зачастую «кусаются» и со временем только растут, при этом качество услуг не всегда однородно, покрытие страховки — ограничено, а отсутствие полноценного законодательства и вовсе создаёт вокруг ДМС правовую неопределённость, отметила Линда Рыжих.

Неудивительно, что на ДМС в последнее время участились жалобы от россиян.

— В последние годы всё чаще звучит недовольство тем, что ДМС по качеству и скорости обслуживания всё меньше отличается от ОМС. Это связано с высокой нагрузкой на медицинские учреждения: платная страховка не всегда гарантирует быстрое попадание к врачу, а цены на ДМС растут, — указала Анастасия Белевич.

Линда Рыжих подтвердила, что тенденция сближения качества ОМС и ДМС действительно есть. Её наиболее явные признаки — стандартизация протоколов лечения и сокращение спектра уникальных услуг. Кроме того, страховщики в современной нестабильной экономической ситуации стараются оптимизировать расходы, а компании, выдающие полисы ДМС, на этом фоне стараются сократить свои затраты через ограничение покрытия или повышение платежей по франшизе.

— Таким образом, среди основных причин здесь можно назвать экономическую оптимизацию, соблюдение регуляторных требований со стороны государства (усиление контроля за качеством медицинской помощи способствует тому, что частные клиники и страховщики приводят свою деятельность к единым стандартам), расширение охвата ОМС (рост перечня услуг, финансируемых за счёт обязательного страхования), высокая конкуренция на рынке медицинского страхования (в поисках баланса между ценой полиса и качеством услуг страховщики унифицируют пакеты ДМС с базовыми возможностями ОМС), ограниченность ресурсов частных клиник (дефицит квалифицированных кадров и нехватка современного оборудования приводят к снижению уникальности сервиса), — подытожила эксперт.

Интересно, что всё больше частных клиник становятся участниками ОМС, а не ДМС — это обеспечивает стабильный и надёжный, хотя и не такой большой доход, как и любые государственные выплаты. Сегодня, когда страховщики находятся в условиях финансовой нестабильности и под влиянием рыночных рисков, это становится приоритетом. А с другой стороны, в итоге медицинские услуги стандартизируются, и у ДМС появляется при сравнении с ОМС не так много выгод, как раньше. В итоге ДМС постепенно начинает дублировать ОМС, а не дополнять его, как было задумано изначально.

Реформы назрели, но какие?

Реформирование ОМС давно назрело, потому эта тема постоянно поднимается и в СМИ, и в органах власти. Так, недавно в Госдуму вносили законопроект о том, чтобы дать право руководителям регионов передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС. Он не прошёл общественное обсуждение: участники подавляющим большинством, 1,3 тыс. против 12, не поддержали его принятие. Тем не менее тенденции налицо — о реформировании ОМС задумываются уже всерьёз.

К примеру, много говорят о дифференциации тарифов в системе ОМС. На разных уровнях она уже применяется, указала Линда Рыжих — это коэффициенты на федеральном уровне и поправочные коэффициенты на территориальном. Дальнейшее развитие дифференциации теоретически могло бы снизить нагрузку на систему и учесть реальный вклад россиян, согласилась Анастасия Белевич.

— В перспективе система должна совершенствоваться и быть дополнена за счёт учёта определённых факторов. Например, это может быть сложность заболевания, которая требует разного уровня затрат на лечение. Также признаком дифференциации может быть профиль и уровень медицинского учреждения, что также предполагает разную обеспеченность таких организаций ресурсами. Кроме того, в систему дифференциации следует включить такой признак, как территориальные и демографические особенности региона (климатические условия, специфика заболеваемости в регионе и т. п.), — предложила Линда Рыжих.

Направление реформ ОМС напрямую зависит от описанных выше проблем этой системы. Требуется увеличение государственного финансирования здравоохранения, формирование единых стандартов и критериев оказания медицинской помощи и её тарификации, активное внедрение цифровизации, усиление контроля за оказанием услуг. При этом необходимо учитывать различные точки зрения и интересы, в том числе страховых компаний и медицинских организаций, указала Линда Рыжих.

— Оптимизация взаимодействия между Министерством здравоохранения, ФОМС, ФНС и региональными органами власти является важным направлением дальнейшего развития системы. При этом, принимая во внимание ограничения бюджетных возможностей, особое значение приобретает поиск эффективных решений для оптимального распределения и использования финансовых ресурсов. <…> Необходимо, чтобы все стремления подчинялись достижению ключевой цели — обеспечение баланса между финансовыми возможностями государства и качеством медицинской помощи для всех категорий граждан, — отметила эксперт.

В идеале все реформы должны привести к формированию устойчивой, прозрачной и эффективной системы здравоохранения, в которой оптимально сочетаются государственное и частное финансирование, а ДМС не заменяет, а дополняет ОМС. Но главное — не повторить американскую модель, где доступ к лечению полностью зависит от вида страховки, предупредила Анастасия Белевич. Подход России основан на том, что помощь оказывается всем, и это ценно сохранять.

— Реформирование ОМС и ДМС обсуждается постоянно. Предпосылки к этому есть: рост расходов на здравоохранение, запрос общества на справедливость распределения средств, а также кадровые проблемы в медицине. Но каким будет реальное реформирование и когда оно произойдёт — зависит от политических решений и экономических возможностей государства. Пока же ключевая задача — сохранить баланс: доступность помощи для всех граждан и устойчивость самой системы страхования, — отметила Анастасия Белевич.

ОМС — огромная и сложная система, и её реформирование в любом случае процесс небыстрый и недешёвый. Текущие предложения и идеи можно назвать «пробными камнями», с помощью которых власть проверяет реакцию и общества, и экспертов, выявляет проблемные места. Но даже когда решение о реформировании будет принято, работа в этом направлении будет идти поэтапно и займёт не один год — Линда Рыжих в среднем прогнозирует на неё 5–7 лет.