Лекарства и методы лечения коронавируса: подробный разбор эксперта на основе свежих данных

Рекомендации Минздрава и мнение пульмонолога

Петербуржцы жалуются на недостаток в аптеках лекарств, способных помочь от коронавируса. Глава Минпромторга Денис Мантуров обещал решить эту проблему к середине декабря. В стране увеличивается объём выпуска антибиотиков, в то же время, губернатор Александр Беглов убеждает горожан не скупать таблетки, словно гречку.

Бездумно пить антибиотики крайне вредно, все мы знаем об этом. Но какие лекарства на самом деле могут быть эффективны в борьбе с коронавирусом? На прошлой неделе в Елизаветинской больнице прошёл онлайн-форум «Медицинская помощь в условиях пандемии COVID-19». В рамках форума главный пульмонолог Минздрава, профессор, член-корреспондент РАМН Сергей Авдеев рассказал о последних исследованиях в области медикаментозных и других способов лечения коронавируса.

На данный момент Минздрав рекомендует назначать взрослым шесть различных препаратов:

• фавипиравир
• ремдесивир
• гидроксихлорохин
• азитромицин
• рекомбинантный ИФН-альфа
• умифеновир (он же арбидол)

Этот список был опубликован ведомством 26 октября.

— Из этих препаратов пять может назначаться уже на амбулаторном этапе, то есть все, за исключением ремдесивира. Ремдесивир — препарат, который зарегистрирован недавно и может назначаться только в стационаре, — отметил Сергей Авдеев.

Первый препарат из списка, фавипиравир, был зарегистрирован в России лишь 29 мая 2020 года. Также его можно найти под названиями «Авифавир», «Арепливир» и даже под громким именем «Коронавир». Упаковку «Коронавира», содержащую 50 таблеток, в аптеках ещё недавно можно было купить аж за 11,5 тысяч рублей. «Авифавир» в том же количестве можно было приобрести примерно за 5 тысяч рублей.

В середине октября Федеральная антимонопольная служба согласовала двум компаниям, выпускающим эти препараты, предельную отпускную цену на фавипиравир — не более 100 рублей за таблетку (то есть 5,5 тысяч за упаковку, учитывая НДС). Но стоит ли тратить такие деньги? Что это вообще за препарат? Его корни уходят в Японию — где он и был изобретён.

— Фавипиравир синтезирован двадцать лет назад, — рассказал главный пульмонолог Минздрава. — Первым его показанием был грипп, сегодня спектр показаний расширился. Доказательная база — да, действительно, сегодня есть опубликованное исследование, российское, которое говорит о том, что фавипиравир может быть эффективен при COVID-19. Происходит более быстрое достижение безлихорадочного периода.

Профессор отметил, что исследование, выявившее эффективность этого вещества, было рандомизированным, как и принято в научном мире, — то есть производилось на двух группах, экспериментальной и контрольной (где применяется плацебо). Но вот беда — в единственном успешном исследовании принимали участие лишь 60 человек. Что вряд ли можно считать основой для серьёзных выводов.

— Безусловно, необходимо дальнейшее исследование фавипиравира в более крупных клинических исследованиях, — уверен эксперт.

Четыре бесполезных лекарства

Что же мы знаем о других вышеназванных препаратах? Всемирная организация здравоохранения организовала крупнейшее в мире исследование под названием «Solidarity» для поиска лекарства от коронавируса. В исследовании принимают участие 30 стран, 500 больниц и 12 тысяч пациентов. В середине осени, 15 октября 2020 г. ВОЗ обнародовала первые, промежуточные результаты своих изысканий в рамках «Solidarity».

Согласно этим результатам, гидроксихлорохин (продаётся также под наименованиями «Плаквенил» и «Иммард»), а также лопинавир (ритонавир) не приводят к уменьшению смертности среди госпитализированных с коронавирусом «тяжёлых» пациентов. Гидроксихлорохин, в свою очередь, обрёл популярность, когда ещё в мае экс-президент США Дональд Трамп заявил, что принимает его для борьбы с вирусом.

Тогда Трампа раскритиковали медэксперты и политики, отметив, что исследования препарата продолжаются, но результатов не приносят. Гидроксихлорохин — средство от малярии. Но ВОЗ его, как видим, не рекомендует. Профессор Авдеев также отметил, что нет смысла продолжать дискуссии об этом лекарстве и его эффективности от коронавируса:

— Эта терапия обсуждается везде, терапия очень небезопасна, особенно с точки зрения кардиологических проблем. С другой стороны, эффективность — есть ли она вообще? Последние исследования опубликованы на позапрошлой неделе, и они говорят, что, по крайней мере, у госпитализированных пациентов он абсолютно не эффективен. То есть вопрос о его дальнейшем нахождении в списке Минздрава остаётся открытым.

Противовирусный препарат ремдесивир был разработан в 2015 году в США. Какое-то время в Штатах его и правда применяли для лечения COVID-19. Но буквально 20 ноября ВОЗ заявила, что ремдесивир не рекомендуется использовать для лечения госпитализированных пациентов с коронавирусом — причём, вне зависимости от тяжести заболевания. По результатам исследований, лекарство не влияет ни на уровень смертности, ни на время улучшения клинических показателей, ни на другие важные моменты.

Правда, профессор Авдеев отметил, что одно из последних исследований показало: применение ремдесивира сокращает период госпитализации пациентов с 10 до 5 дней:

— Замечательный результат, но насколько этот результат является основанием для использования препарата у всех тяжёлых больных? Парадоксально, но у самых тяжёлых пациентов, которые находились на механической вентиляции лёгких, эффекта от ремдесивира получено не было.

Эксперт также рассказал, что исследование «Solidarity» представило крайне удручающий график эффективности ремдесивира, гидроксихлорохина, лопинавира и интерферона в целом по сравнению с плацебо:

— Абсолютно нет никакого расхождения кривых между ними и препаратами плацебо. То есть вывод: все эти четыре исследованных препарата не эффективны при COVID-19. Очень удручающая информация, получается, мы сегодня остаёмся почти без какой-либо этиотропной терапии (то есть терапии, направленной на устранение причины заболевания — прим. авт.) по отношению к новому коронавирусу.

Реальная терапия

Что же всё-таки эффективно при лечении коронавируса? Есть ли вообще такие средства? Профессор Авдеев отмечает, что средства есть — и это антикоагулянтная терапия. Это вид лечения, направленный на замедление свёртываемости крови, что препятствует образованию тромбов.

— Да, сегодня это та терапия, которая, по сути дела, очень хорошо обоснована с точки зрения патофизиологии COVID-19, и сегодня у нас уже есть даже рандомизированное исследование в этой области, — рассказал эксперт. — Одно из этих исследований касается терапевтических доз низкомолекулярного гепарина у пациентов с тяжёлыми формами COVID-19. Несмотря на то, что это недостаточно большое исследование по своему объёму, оно показывает, что небольшие дозы низкомолекулярного гепарина приводят к более быстрому повышению индекса оксигенации у тяжёлых пациентов.

Индекс оксигенации — показатель, который определяет степень острой дыхательной недостаточности у пациентов. Снижение этого индекса может говорить о развитии у человека острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При лёгкой степени ОРДС он составляет 200-300, при средней — от 100 до 200, при тяжёлой опускается ниже 100.

— Кстати, в этом исследовании пациенты на низкомолекулярном гепарине имели лучшую выживаемость, чем те, кто не получал такой терапии, — отметил пульмонолог. — Поэтому сегодня, наверное, везде все больные, которые госпитализированы, находятся на профилактических, лечебных или промежуточных дозах гепарина. Всё зависит, конечно, от их тяжести.

Второй вариант терапии, который сейчас обсуждается очень широко, — это терапия с применением глюкокортикостероидов. Это стероидные гормоны, выработкой которых в нашем организме занимаются надпочечники. Эти гормоны оказывают на организм противовоспалительное действие, могут ускорять или замедлять обмен веществ, а также влиять на иммунитет.

— Исследование RECOVERY (британское широкомасштабное испытание методов лечения коронавируса — прим. авт.) продемонстрировало, что использование глюкокортикостероидов позволяет уменьшить летальность у пациентов с COVID-19, — поделился Сергей Авдеев. — Причём уменьшение летальности было отмечено у пациентов, которые находились на искусственной вентиляции лёгких, и здесь достаточно ощутимый эффект — снижение летальности на 35%. Надо подчеркнуть: в данном исследовании глюкокортикостероиды использовались в умеренных дозах.

Правда, врач отметил, что эти гормоны применяются, как правило, у пациентов с тяжёлым течением болезни.

— У глюкокортикостероидов пока ещё много проблем, много спорных сторон, которые в ближайшее время мы будем решать, — отметил эксперт. — Поэтому говорить, что они помогают всем и каждому в любых дозах, конечно, сегодня мы не можем.

Последствия болезни: неожиданные открытия

Ещё один момент, который очень беспокоит специалистов, — это осложнения после перенесённой болезни.

— Действительно, это тяжёлое заболевание грозит многими осложнениями, эффектами, с которыми мы встретимся, наверное, в дальнейшем, — рассказал профессор. — Очень часто мы говорим о развитии лёгочных фиброзов как о неотвратимом осложнении после COVID-19. На самом деле, сегодня мы говорим о том, что, возможно, мы встретимся с лёгочным фиброзом. Но в какой доле — пока мы этого не знаем. И у нас есть первые достаточно оптимистичные находки. Речь идёт о «тяжёлых» пациентах, которые пережили инвазивную вентиляцию лёгких при новой коронавирусной инфекции. Сегодня они приходят к нам на приём через 2-4 месяца, и мы, к большому удивлению, видим, что лёгочная ткань у них в достаточно неплохом состоянии. А у многих пациентов и вовсе наблюдается почти полное восстановление структуры лёгких.

Сергей Авдеев привёл примеры снимков больных, у которых при выписке наблюдались фиброзные линии, так называемый эффект «матового стекла» и другие неприятные последствия пневмонии, но буквально через три месяца все эти изменения сходили на нет.

— Поэтому будем надеяться, что огромного числа лёгочных фиброзов у наших больных не будет. Хотя, опять же, мы сегодня многого не знаем. Например, что будет с лёгочными сосудами? Это огромная проблема, огромный вопрос с точки зрения развития легочной гипертензии и так далее, — рассказал профессор. — Но время все расставит на свои места. Я думаю, мы должны быть готовы к последствиям коронавирусной инфекции.

Как видим, болезнь, поразившая в 2020 году планету, преподносит порой не только пугающие, но по позитивные сюрпризы. Остаётся надеяться, что хороших открытий в мировых исследованиях будет только больше.